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N° sécurité sociale
Nom mutuelle
Nom assurance
Responsabilité civile

Individuelle accident

Souscription assurance
Commande passeport
Licence FFKDA
Licence FFSU
Licence autre
Ceinture
Pour les mineurs et les étudiants
Adresse parentale
Nom et prénom mère
Téléphone mère
Profession mère
Nom et prénom père
Téléphone père
Profession père
Personne à prévenir
Situation parentale
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Date certificat médical
Certificat médical



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Paiement en ligne possible sur http://helloasso.com/associations/eram17-kscb-mma/adhesions/adhesion-2022-2023
Règlement effectué *


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Contribution Euros