New contribution
This form allows you to record your subscription as a new member of the foundation. If you want to renew your subscription (if already a member), please contact foundation board instead by email contact@eram17.com.


Fields with * are mandatory
Individual
Type *
Company
Title
Last name *
First name *
Email
Gender
Address
Zip Code / City /
Country
State/Province
Date of birth
URL of photo/logo
Information is public
Lieu de naissance
Nationalité
Taille
Poids
Catégorie






N° sécurité sociale
Nom mutuelle
Nom assurance
Responsabilité civile

Individuelle accident

Souscription assurance
Commande passeport
Licence FFKDA
Licence FFSU
Licence autre
Ceinture
Pour les mineurs et les étudiants
Adresse parentale
Nom et prénom mère
Téléphone mère
Profession mère
Nom et prénom père
Téléphone père
Profession père
Personne à prévenir
Situation parentale
Pour valider votre dossier
Droit à l'image *

Date certificat médical
Certificat médical



J'accepte le règlement intérieur *
Date *
Paiement en ligne possible sur http://helloasso.com/associations/eram17-kscb-mma/adhesions/adhesion-2022-2023
Dossier complet

Pièce manquante
Comments
Contribution Euros